KONSEP KEPERAWATAN KELUARGA

1.      A.    Pengertian keluarga dan pengertian keperawatan keluarga

Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal disuatu tempat dibawah satu atap dan keadaan saling ketergantungan (Departemen Kesehatan, 1988).

Keluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh ikatan-ikatan kebersamaan, ikatan emosional dan yang mengidentifikasi diri mereka sebagai bagian dari keluarga (Marilynn M. Friedman, 1998).

Keluarga adalah dua orang atau lebih dari dua individu yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan dan mereka hidup dalam satu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan didalam perannya masing-masing menciptakan serta mempertahankan kebudayaan (Salvicion G Balion dan Aracelis Maglaya, 1989).

Dari ketiga pengertisn diatas dapat disimpulkan bahwa keluarga adalah dua orang atau lebih yang dipersatukan oleh ikatan perkawinan, ikatan darah yang tinggal dalam satu rumah dan saling berinteraksi satu sama lain dalam perannya masing-masing untuk menciptakan atau mempertahankan suatu budaya.

Keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang diberikan melalui praktik keperawatan dengan sasaran keluarga (Suprajitna, 2004).

1.      B.     Tipe atau jenis keluarga

Menurut Frieman (1998) tipe keluarga dari dua tipe yaitu keluarga tradisional dan keluarga non tradisional.

1)      Tipe keluarga tradisional terdiri dari :

a)      Nuclear family atau keluarga inti adalah suatu rumah tangga yang terdiri dari suami, istri dan anak kandung atau anak adopsi.

b)      Extended family atau keluarga besar adalah keluarga inti ditambah dengan keluarga lain yang mempunyai hubungan darah, misalnya kakek, nenek, bibi dan paman.

c)      Dyad family adalah keluarga yang terdiri dari suami dan istri yang tinggal dalam satu rumah tanpa anak.

d)     Single parent family adalah suatu keluarga yang terdiri dari satu orang tua dan anak (kandung atau angkat). Kondisi ini dapat disebabkan oleh perceraian atau kematian.

e)      Single adult adalah satu rumah tangga yang terdiri dari satu orang dewasa.

f)       Keluarga usia lanjut adalah keluarga yang terdiri dari suami dan istri yang sudah lanjut usia.

2)      Tipe keluarga non tradisional terdiri dari :

a)      Keluarga communy yang terdiri dari satu keluarga tanpa pertalian darah, hidup dalam satu rumah.

b)      Orang tua (ayah, ibbu) yang tidak ada ikatan perkawinan dan anak hidup bersama dalam satu rumah tangga.

c)      Homo seksual dan lesbian adalah dua individu sejenis yang hidup bersama dalam satu rumah dan berpefilaku layaknya suami istri.

1.      C.    Struktur keluarga

Menurut Friedcman (1998), struktur keluarga terdiri dari :

1)      Pola dan proses komunikasi dapat dikataan berfungsi apabila jujur, terbuka, melibatkan emosi, dapat menyelesaikan konflik keluarga serta adanya hierarki kekuatan. Pola komunikasi dalam keluarga dikatakan akan berhasil jika pengirim pesan (sender) yakin mengemukakan pesannya, isi pesan jelas dan berkualitas, dapat menerima dan memberi umpan balik, tidak bersifat asumsi, berkomunikasi sesuai. Sebaliknya, seseorang menerima pesan (receiver) dapat menerima pesan dengan baik jika dapt menjadi pendengan yang baik, memberi umpan balik dan dapat memvalidasi pesan yang diterima.

2)      Struktur peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan sesuai posisi sosial yang diberikan baik peran formal maupun informal.

3)      Struktur kekuatan adalah kemampuan individu untuk mengontrol dan mempengaruhi atau merubah perilaku orang lain yang terdiri dari legitimate power (hak), referen power (ditiru), expert power (keahlian), reward power (hadiah), coercive power (paksaan) dan affektif power.

4)      Nilai keluarga dan norma adalah sistem ide-ide, sikap dan keyakinan yang mengikat anggota keluarga dalam budaya tertentu sedangkan norma adalah pola perilaku yang diterima pada lingkungan sosial tertentu.

1.      D.    Peran keluarga

Peran keluarga menggambarkan seperangkat perilaku interpersonal, sifat dan kegiatan yang berhubungan dengan individu dalam posisi dan situasi tertentu. Peranan individu didasari dalam keluarga dan kelompok masyarakat. Berbagai peran yang terdapat dalam keluarga adalah sebagai berikut :

1)      Peran ayah : ayah sebagai suami dari istri dan ayah dari anak-anaknya, berperan dari pencari nafkah, pendidik, pelindung dan pemberi rasa aman sebagai kepala keluarga, anggota dari kelompok sosial serta dari anggota masyarakat dari lingkungannya.

2)      Peran ibu : ibu sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya. Ibu mempunyai peran mengurus rumah tangga , sebagai pengasuh dan pendidik anak-anaknya, pelindung dan sebagai salah satu kelompok dari peranan sosialnya serta sebagai anggota masyarakat dari lingkungannya, disamping itu ibu juga dapat berperan sebagai pencari nafkah tambahan dalam keluarga.

3)      Peran anak : anak-anak melaksanakan peran psikososial sesuai engan tingkat perkembangan fisik, mental, soaial dan spiritual.

1.      E.     Fungsi keluarga

Menurut Friedman (1998), terdapat lima fungsi keluarga, yaitu :

1)      Fungsi afektif (the Affective Function) adalah fungsi keluarga yang utama untuk mengajarkan segala sesuatu untuk mempersiapkan anggota keluarga berhubungan dengan orang lain. Fungsi ini dibutuhkan untuk perkembangan individu dan psikososial anggota keluarga.

2)      Fungsi sosialisasi yaitu proses perkembangan dan perubahan yang dilalui individu yang menghasilkan interaksi sosial dan belajar berperan dalam lingkungan sosialnya. Sosialisasi dimulai sejak lahir. Fungsi ini berguna untuk membina sosialisasi pada anak, membentuk norma-norma tinkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan anak dan dan meneruskan nilai-nilai budaya keluarga.

3)      Fungsi reproduksi (the reproduction function) adalah fungsi untuk mempertahankan generasi dan menjaga kelangsungan keluarga.

4)      Fungsi ekonomi (the economic function) yaitu keluarga berfungsi untuk memenuhi kebutuhan keluarga secara ekonomi dan tempat untuk mengembangkan kemampuan individu meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

5)      Fungsi perawatan atau pemeliharaan kesehatan (the health care function) adalah untuk mempertahankan keadaan kesehatan anggota keluarga agar tetap memiliki produktivitas yang tinggi. Fungsi ini dikembangkan menjadi tugas keluarga dibidang kesehatan.

Tetapi dengan berubahnya zaman, fungsi keluarga dikembangkan menjadi :

1)      Fungsi ekonomi, yaitu keluarga diharapkan menjadi keluarga yang produktif yang mampu menghasilkan nilai tambah ekonomi dengan memanfaatkan sumber daya keluarga.

2)      Fungsi mendapatkan status sosial, yaitu keluarga yang dapat dilihat dan dikategorikan strata sosialnya oleh keluarga lain yang berbeda disekitarnya.

3)      Fungsi pendidikan, yaitu keluarga mempunyai peran dan tanggungjawab yang besar terhadap pendidikan anak-anaknya untuk menghadapi kehidupan dewasanya.

4)      Fungsi sosialisasi bagi anaknya, yaitu orang tua atau keluarga diharapkan mampu menciptakan kehidupan sosial yang mirip dengan luar rumah.

5)      Fungsi pemenuhan kesehatan, yaitu keluarga diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar primer dalam rangka melindungi dan pencegahan terhadap penyakit yang mungkin dialami oleh keluarga.

6)      Fungsi reliugius, yaitu keluarga merupakan tempat belajar tentang agama dan mengamalkan ajaran agama.

7)      Fungsi rekreasi, yaitu keluarga merupakan tempat untuk melakukan kegiatan yang dapat mengurangi ketegangan akibat berada di luar rumah.

8)      Fungsi reproduksi, yaitu bukan hanya mengembangkan keturunan tetapi juga tempat untuk mengembangkan fungsi reproduksi secara menyeluruh, diantaranya seks yang sehat dan berkualitas serat pendidikan seks bagi anak-anak.

9)      Fungsi afektif, yaitu keluarga merupakan tempat yang utama untuk pemenuhan kebutuhan psikososial sebelum anggota keluarga berada di luar rumah.

Dari beberapa fungsi keluarga diatas, ada tiga fungsi pokok keluarga terhadap anggota keluarganya, antara lain asih, yaitu memberikan kasih sayang, perhatin dan rasa aman, kehangatan kepada anggota keluarga sehingga memungkinkan mereka tumbun dan berkembang sesuai usia dan kebutuhannya. Sedangka asuh, yaitu menuju kebutuhan pemeliharaan dan perawatan anak agar kesehatannya selalu terpelihara sehingga diharapkan mereka menjadi anak-anak yang sehat baik fisik, mental, sosial dan spiritual. Dan asah, yaitu memenuhi kebutuhan pendidikan anak sehingga siap menadi manusia dewasa yang mandiri dalam mempersiapkan masa depannya.

1.      F.     Tahap-tahap perkembangan keluarga dan tugas perkembangan keluarga

Menurut friedman (1998), tahap perkembangan keluarga berdasarkan siklus kehidupan keluarga terbagi atas 8 tahap :

1)      Keluarga baru (beginning family), yaitu perkawinan dari sepasang insan yang menandakan bermulanya keluarga baru. Keluarga pada tahap ini mempunyai tugas perkembangan, yaitu membina hubungan dan kepuasan bersama, menetapkan tujuan bersam, membina hubungan dengan keluarga lain, teman, kelompok sosial dan merencanakan anak atau KB.

2)      Keluarga sedang mengasuh anak (child bearing family), yaitu dimulai dengan kelahiran anak pertama hingga bayi berusia 30 bulan. Mempunyai tugas perkembangan seperti persiapan bayi, membagi peran dan tanggungjawab, adaptasi pola hubungan seksual, pengetahuan tentang kehamilan, persalinan dan menjadi orang tua.

3)      Keluarga dengan usia anak pra sekolah, yaitu kelurga dengan anak pertama yang berumur 30 bulan sampai dengan 6 tahun. Mempunyai tugas perkembangan, yaitu membagi waktu, pengaturan keuangan, merencanakan kelahiran yang berikutnya dan membagi tanggungjawab dengan anggota keluarga yang lain.

4)      Keluarga dengan anak usia sekolah, yaitu dengan anak pertama berusia 13 tahun. Adapun tugas perkembangan keluarga ini, yaitu menyediakan aktivitas untuk anak, pengaturan keuangan, kerjasama dalkam memnyelesaikan masalah, memperhatikan kepuasan anggota keluarga dan sistem komunikasi keluarga.

5)      Keluarga dengan anak remaja, yaitu dengan usia anak pertam 13 tahun sampai dengan 20 tahun. Tugas pekembangan keluarga ini adalah menyediakan fasilitas kebutuhan keluarga yang berbeda, menyertakan keluarga dalam bertanggungjawab dan mempertahankan filosofi hidup.

6)      Keluarga denagn anak dewasa, yaitu keluarga dengan anak pertama, meninggalkan rumah dengan tugas perkembangan keluarga, yaitu menata kembali sumber dan fasilitas, penataan yanggungjawab antar anak, mempertahankan komunikasi terbuka, melepaskan anak dan mendapatkan menantu.

7)      Keluarga usia pertengahan, yaitu dimulai ketika anak terakhir meninggalakan rumah dan berakhir pada saat pensiun. Adapaun tugas perkembangan, yaitu mempertahankan suasana yang menyenangkan, bertanggungjawab pada semua tugas rumah tangga, membina keakraban dengan pasangan, mempertahankan kontak dengan anak dan berpartisipasi dalam aktivitas sosial.

8)      Keluarga usia lanjut, tahap terakhir siklus kehidupan keluarga dimulai dari salah satu pasangan memasuki masa pensiun, terus berlangsung hingga salah satu pasangan meninggal dunia. Adapun tugas perkembangan keluarga ini, yaitu menghadapi pensiun, saling rawat, memberi arti hidup, mempertahankan kontak dengan anak, cucu dan masyarakat.

pemeriksaan fisik kepala ke kaki( head to toe)

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA KE KAKI (HEAD TO TOE)

PERALATAN

• Lampu senter
• Pinset anatomi / chirugi
• Ophtalmoskope
• Sarung tangan
• Otoskope
• Spatel lidah
• Tonometer
• Kassa steril
• Meteran
• Timbangan berat badan
• Refleks hammer
• Pena / alat tulis
• Garpu tala
• Buku catatan perawat /
• Spekulum hidung
• Snellen Cart
• Sketsel
• Selimut

                                                                               

TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. KEPALA

INSPEKSI

a)      Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris / tidak)

-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada ketombe/tidak, ada kutu/tidak)

-Rambut Klien:

·         Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)

·         Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)

·         Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat rambut)

·         Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.

-Wajah klien:

·         Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)

·         Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.

PALPASI

• Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
• Adakah benjolan

1.       MATA

• Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap / tidak simetris / tidak)
• Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :

-          Adakah edema

-          Adakah peradangan, lesi, dsb.

-          Adakah benjolan

-          Adakah ptosis, strabismus

-          Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)

• Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungctiva (pucat/tidak), sclera (kuning / tidak) dan adakah peradangan pada konjunctiva (warna kemerahan)
• Inspeksi pupil :

- Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik / tidak)

-  Apakah besarnya sama dan bulat?

- Pupil mengecil / melebar

• Inspeksi kornea dan iris :

- Adakah peradangan

- Bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak)

• Lakukan test ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen dan tentukan ketajaman penglihatan klien bandingkan dengan mata normal*)
• Ukur tekanan bola mata klien, dengan menggunakan tonometer (bila perlu)
• Lakukan test luas lapang panjang

2.       HIDUNG

a)      Amati   :  Tulang hidung dan posisi septum nasi / lubang hidung (ada pembengkakan / tidak)

b)      Amati   :  Lubang hidung (ada sekret / tidak, ada sumbatan / tidak, selaput lendir: kering/basah atau lembab) kalau perlu gunakan speculum hidung untuk membuka cuping hidung.

c)       Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (perhatikan nyeri tekan)

3. TELINGA

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Bentuk telinga (simetris / tidak)

-       Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)

-       Ketegangan daun telinga

b) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

- Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.

- Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

b)      Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)

-       Ada serumen / tidak

-       Ada benda asing / tidak

-       Ada perdarahan / tidak

-       Membran telinga : utuh / pecah

c)       Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran Pemeriksaan pendengaran

- Menggunakan bisikan

1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa

3. Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”

4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar

5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama

6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

- Menggunakan arloji

1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang

2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien

3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji

4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.

- Menggunakan garpu talla

a. Pemeriksaan Rinne

1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2. Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien

3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi

4. Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien

5. Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak

6. Normalnya suaramasih terdengar, uji pada telinga sebelahnya.

7. Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

b. Pemeriksaan Weber

1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien

3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga

4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

4. MULUT DAN FARING

a)      Inspeksi keadaan bibir klien:

-       Cyanosis / tidak

-       Kering / tidak

-       Ada luka tidak

-   Adakah labioschizis (sumbing)

b)      Inspeksi keadaan gusi dan gigi. Anjurkan klien membuka mulut:

-       Normal / tidak (Apa kelainannya)

-       Sisa-sisa makanan (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya sejak kapan terjadi.

-       Caries / lubang gigi (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya, sejak kapan terjadi.

-       Karang gigi (ada / tidak), jelaskan sumber perdarahan, banyaknya dsb.

-       Abses (ada / tidak), jelaskan sejak kapan, apa penyebabnya, lokasinya dimana.

c)       Inspeksi keadaan lidah:

-       Warna lidah (merah/putih, warna merata / tidak)

-       Apakah tampak kotor, ada bercak-bercak putih/tidak.

-       Normal / tidak.

d)      Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan dengan menggunakan spatel lidah yang telah dibalut kassa dan amati orofarings (rongga mulut):

-       Perhatikan bau nafas (berbau / tidak)

-       Ada peradangan / tidak

-       Adakah kelainan (labiopalatoschizis)

-       Ada luka / tidak

-       Perhatikan uvula (simetris / tidak)

-       Perhatikan tonsil (ada peradangan / tidak, ada pembesaran / tidak)

Pembesaran tonsil dinyatakan dengan

·         T 0 = tonsil tidak ada/sudah dioperasi

·         T 1 = ukuran normal

·         T 2 = pembesaran tidak sampai garis tengah

·         T 3 = pembesaran sampai garis tengah

·         T 4 = pembesaran melewati garis tengah

-       Perhatikan selaput lendir (kering / basah)

-       Adakah perubahan suara

-       Adakah dahak / lendir yang menutup

-       Ada benda asing / tidak

5. LEHER

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Posisi trahea : simetris / tidak

-       Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak

b)      Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya

c)       Inspeksi dan palpasi:

-       Adakah pembesaran / pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada leher, sub mandibula dan sekitar telinga)

d)      Inspeksi dan palpasi:

-       Ada pembesaran vena jugularis / tidak

-       Raba denyut nadi carotis (bila perlu)

           

Pemeriksaan mulut                                                                                         Area kelenjar limfe

  

Pemeriksaan kelenjar limfe         Pemeriksaan tiroid

6. DADA

PARU - PARU

1)      Lakukan inspeksi, tentang

-     Bentuk thoraks : apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel chest

-     Pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi intercostae, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.

-     Pola nafas, adakah pola nafas biot, kusmaul, cheine stoke

-     Cyanosis.

-     Batuk: apakah produktif, kering, whooping.

2)      Lakukan Palpasi :

-     Menggunakan seluruh telapak tangan

-     Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax

-     Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari untuk megukur ekspansi pernafasan

-     Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan posterior

Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar

Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni, keganasan.

Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.

-     Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan “TUJUH PULUH TUJUH”

3)      Lakukan perkusi

-     Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan kanan mengetuk jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan pemeriksa dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan palpasi.

-     Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula

Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak), timpani, hiper resonan.

Suara paru yang normal : resonan / sonor.

4)      Lakukan auskultasi

-     Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan kanan.

-     Dengarkan:

*)  Suara nafas :

-     Bronkial / tubular: pada trakea / leher

-     Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea (sekitar sternum)

-     Vesikuler: pada semua lapangan paru.

Suara nafas ini adalah suara nafas normal.

*)  Suara ucapan:

-     Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang, setiap setelah inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat.

-     Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan membandingkan kiri dan kanan.

-     Normal : intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.

-     Kelainan pada suara ucapan:

·      BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi lain.

·      PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.

·      EGOPONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng), suara terdengar “dekat”

*)  Suara tambahan :

-     Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien, seperti rales, ronchi, wheezing, pleural friction rub.

-     Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.

-     RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales : sedang dan kasar. Rales : tidak hilang apabila klien disuruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.

-     RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mukus pada trachea / bronchus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien disuruh batuk.

-     WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat lengket tertiup aliran udara atau penyempitan bronkhus.

Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi

-     PLEURAL FRICTION RUB :

Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bagian visceral.

   

JANTUNG

Inspeksi dan palpasi prekordium

-     Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat 30-40^o

-     Letakkan tangan pada ruang intercosta II (area aorta dan pulmonal), lalu amati ada atau tidaknya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.

-     Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area tricuspid / ventrikel kanan).

Amati adanya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.

-     Dari area tricuspid, geser tangan ke samping ke arah midclavicula kiri (area apical / PMI) = Point of Maximal Impulse.

-     Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena pukulan pada vertikel kiri)

Normal : Ictus Cordis berada pada ICS V pada linea midclavicula kiri selebar 1 cm. Pembesaran jantung: Ictus Cordis bisa sampai ke linea aksillaris anterior kiri.

PERKUSI

Perkusi jantung untuk mengetahui gambaran ukuran dan bentuk jantung

Perkusi pada jantung menghasilkan suara redup

AUSKULTASI

Dengarkan BJ I pada :

-     ICS IV linea sternalis kiri (katub I tricuspidalis)

-     ICS V, linea midclavicula atau apeks (katub mitral)

Dengarkan BJ II pada :

-     ICS II linea sternalis kanan (katub II aorta)

-     ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (katub II pulmonal)

Dengarkan BJ III (kalau ada)

-     Terdengar di daerah mitral

-     BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah.

-     Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal

-     Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda-tanda oedem / dispneu, BJ III merupakan tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp. Kiri disebut Gallop Rhythm. Gallop Rhythm BJ III yang timbul akibat getaran derasnya pengisian diatolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, darah “jatuh” ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.

Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung)

Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolik atau keduanya, yang disebabkan karena adanya fibrasi / getaran dalam jantung atau pembuluh darah besar yang disebabkan oleh arus turbulensi darah.

Derajat murmur :

                                                        I.            Hampir tidak terdengar

                                                      II.            Lemah

                                                    III.            Agar keras

                                                    IV.            Keras

                                                      V.            Sangat keras

                                                    VI.            Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih terdengar jelas

7. PERUT

1)      Melakukan inspeksi, amati adanya:

-     Bentuk abdomen (buncit ,datar)

-     Benjolan / massa : bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya

-     Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen

2)      Melalui auskultasi, periksalah adanya:

Gunakan bagian bell stetoskop untuk mendengarkan suara pembuluh darah dan bagian diafragma untuk mendengarkan suara usus. stau bising usus. Suara peristaltic normal terdengar 5 – 20 kali  dengan durasi sekitar 1 menit.

3)Lakukan perkusi:

1. PERKUSI BATAS HATI

1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien

2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.

3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.

Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter

2. PERKUSI LAMBUNG

1. Posisi pasien tidur terlentang

2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien

3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.

4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. PERKUSI GINJAL

1. Posisi pasien duduk atau berdiri.

2. Pemeriksa dibelakang pasien

3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan

4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri.

·         Cek ada tidaknya cairan / ascites

-    Atur posisi pasien terlentang

-    Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen menuju dinding lateral abdomen. Perubahan suara dari timpani ke dullness (pekak), merupakan batas cairan pada abdomen.

-    Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah). Lakukan perkusi pada kedua bagian lateral abdomen. Bila terdapat cairan akan didapatkan: Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak akan berubah menjadi tympani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi pekak. Keadaan ini disebut SHIFTING DULLNES, yaitu bunyi perkusi pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan posisi.

4)Lakukan palpasi

Tujuan :

• Mengetahui ketegangan otot abdoment

• Mengetahui lokasi nyeri abdomen

• Mengetahui ukuran, kondisi, & konsistensi organ abdominal

Normal: abdomen lembut, rectus muscle relaks dan tidak ada keluhan ketidaknyamanan selama palpasi

Palpasi Hepar :

 Letakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11 & 12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks, tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut

 Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan anterior hepar

 Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol

Palpasi Lien :

o Letakkan tangan kiri menyangga & mengangkat kosta ke 11& 12 bagian bawah sebelah kiri pasien

o Tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukan tekanan kearah lien

o Anjurkan pasien untuk inspirasi dalam & rasakan sentuhan lien pada ujung jari, perhatikan apakah ada nyeri tekan, bagaimana permukaannya, perkirakan jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri terbawah.

Palpasi Ginjal :

a. Ginjal kanan :

 Letakkan tangan kiri di pinggang pasien, paralel pada kosta ke 12, dengan ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral

 Angkat dan dorong ginjal kanan ke depan

 Letakkan tangan kanan di kuadran kanan atas di sebelah lateral sejajar terhadap otot rektus, anjurkan pasien untuk nafas dalam

 Waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam ke kuadran kanan atas, dibawah arcus costa & cobalah untuk ”menangkap” ginjal di kedua tangan kanan & rasakan bagaimana ginjal kembali ke posisi waktu ekspirasi, apabila ginjal terab tentukan ukurannya, ada tidaknya nyeri tekan

b. Ginjal kiri :

o Gunakan tangan kanan untuk menyangga & mengangkat dari belakang

o Tangan kiri untuk meraba pada kauadran kiri atas, lakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan

8. ALAT KELAMIN

a.       Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya

Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan

1)      Genetalia laki-laki (bila klien laki-laki)

a)      Inspeksi     :    -Penyebaran dan kebersihan rambut pubis

                                   -Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus, lesiu, pembengkakan dan benjolan

                                   -Lubang urethra: adakah stenosis (penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang abnormal (nanah, darah, dsb)

b)      Palpasi   :    -Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan testis

                              -   Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila perlu).

2)      Genetalia wanita (bila klien wanita) :

a)      Inspeksi :   -   Banyak dan kebersihan rambut pubis

                                   -         Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan, perlukaan, bisul dsb.

                                   -         Regangkan labia majora dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian amati: bagian dalam labia majora dan minora, adakah lecet, luka dan tanda-tanda peradangan.

                                   -         Klitoris : ada lesi / tidak

                                   -         Lubang urethra : adakah tanda-tanda peradangan dan stenosis (sumbatan)

                                   -         Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya.

Palpasi :-Daerah inguinal (lipat paha): adakah benjolan / pembengkakan / peradangan dan raba denyut nadi femoralis.

9. MUSKULOSKELETAL

1)      Lakukan inspeksi terhadap :

-     Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah, amati adakah kelainan seperti skoliosis, lordosis, kiposis, dll.

-     Ukuran, tonus, kekuatan dan kesimetrisan otot

Uji Kekuatan otot

Nilai 1       :    Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

Nilai 2       :    Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan akan jatuh.

Nilai 3       :    Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa.

Nilai 4       :    Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan juga melawan tahanan ringan dan sedang

Nilai 5       :    Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.

-     Persendian dan pergerakan sendi (ROM)

-     Pergerakan otot yang disadari atau tidak disadari

-     Range of motion dan persendian.

-     Gaya jalan genu valgum (x), genu varum (o)

-     Amati kesimetrisan otot: bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri: besar otot, panjang otot.

10. INTEGUMEN

Inspeksi

1)      Kebersihan kulit pasien

2)      Kelainan-kelainan pada kulit seperti macula, erythema, pappula, vesikula, pustula, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie, hematoma, naevus, pigmentosus, hiperpigmentasi, vitiligo, hemangioma, spider nevi, lichenifikasi., striae, uremic frost, anemi, cyanosis, ikterus.

3)      Bentuk kuku

Palpasi :

1)      Kehangatan dan kelembapan kulit

2)      Turgor kulit dengan cubitan ringan

3)      Edema

11. NEUROLOGI

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

                                                                                                                             

Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat: Glascow Come Scale (GCS).

a)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata

Nilailah 4 bila      :Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa disuruh

Nilailah 3 bila      :   Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah

Nilailah 2 bila      :   Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri

Nilailah 1 bila      :   Tidak ada reaksi sama sekali

b)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi bicara

Nilailah 5 bila      :   Klien mempunyai orientasi baik, terhadap orang, tempat, waktu.

Nilailah 4 bila      :   Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan kata-kata baik tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik).

Nilailah 3 bila      :   Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun dengan baik walau kata-katanya terbaca.

Nilailah 2 bila      :   Klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar suara / nada)

Nilailah 1 bila      :   Klien diam (tidak ada suara)

c)       Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi motorik

Nilailah 6 bila      :   Klien dapat mengikuti perintah dengan baik

Nilailah 5 bila      :   Klien dapat menjalankan perintah dan gerakan hanya melokalisir rangsangan (menolak cubitan)

Nilailah 4 bila      :   Diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa penolakan

Nilailah 3 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan refleks.

Nilailah 2 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja.

Nilaiah 1 bila       :   Tidak ada gerakan sama sekali

1)      Tanda-tanda rangsangan otak / meningeal sign :

-     Kaku kuduk    : Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat

-     Kernig sign     : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.

-     Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)

Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

-     Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

2)      Syarat cranial (Nervus Cranialis)

a)      Uji Nervus Olfaktorius (pembau), dengan menggunakan bau-bauan (kopi, tembakau, jeruk, minyak kayu putih) dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien, dan anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang diberikan.

b)      Uji Nervus Opticus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen Chart pada jarak 5 meter, dan bila perlu periksa luas lapang pandang klien dengan cara jalankan sebuah benda yang bersinar dari samping belakang ke depan (kiri-kanan) dan dari atas ke bawah.

c)       Uji Nervus Oculomotorius dengan cara: tatap mata klien dan anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar. Dan dengan menggunakan lampu senter diuji reaksi pupil dengan memberi rangsangan sinar kedalamnya.

d)      Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara: anjurkan klien melihat ke bawah dan ke samping (kiri-kanan) dengan menggerak-gerakkan tangan pemeriksa.

e)      Uji Nervus Trigenimus (sensansi kulit wajah) :

·         cabang dari optalmikus dengan cara: anjurkan klien melihat ke atas, dengan menggunakan kapas halus sentuhkan pada kornea samping untuk melihat refleks kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan usapkan pada dahi dan paranasalis klien.

·         Cabang dari maksilaris dengan cara: gunakan kapas sentuhkan pada wajah klien, dan uji kepekaan lidah dan gigi.

·         Cabang dari mandibularis dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan / mengatupkan rahangnya dan memegang giginya, dan untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan sentuhkan pada kulit wajah.

f)       Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara: anjurkan klien melirik ke samping kiri / kanan dengan bantuan tangan perawat.

g)      Uji Nervus Facialis, dengan cara: anjurkan klien untuk tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan dengan menggunakan garam dan gula uji rasa 2/3 lidah depan klien, dengan cara anjurkan klien menutup mata dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah: garam, gula, jeruk, anjurkan klien mengidentifikasi rasa tersebut.

h)      Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji pendengaran klien. Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan klien untuk berdiri (bila mampu) dan menutup mata beberapa detik, perhatikan keseimbangan klien.

i)        Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah depan), dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara berulang-ulang.

Untuk uji rasa, seperti di atas

j)        Uji Nervus Vagus (sensasi farings - larings, menelan dan gerakkan pita suara), bersamaan dengan pengujian N Ix di atas, perhatikan suara klien, adakah perubahan.

k)      Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu): Anjurkan klien untuk menggeleng dan menoleh ke kiri – kanan, dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya ke atas dan beri tekanan pada bahu tersebut untuk mengetahui kekuatannya.

l)        Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah): Anjurkan klien untuk menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi ke sisi.

3)      Fungsi Motorik

a)      Perhatikan / amati: ukuran otot (ada atropi / tidak)

b)      Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara: anjurkan klien untuk menekuk atau meluruskan lengan / tungkainya dan berikan suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien.

c)       Amati / perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari / tidak disengaja oleh klien.

4)      Fungsi Sensorik :

a)      Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan segumpal kapas, usapkan kulit: wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa (untuk menguji syaraf perifer).

b)      Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan peniti / benda tajam lain, sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan tajam / tumpul / atau tidak tahu (tidak merasa).

c)       Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara: bunyikan garpu tala dan tempelkan pada tulang (pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan bagian luar siku; dan juga pada tempat lain).

Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya / merasa ketika merasakan getaran pertama dan mengatakan tidak merasa / telah selesai ketika getaran berhenti.

d)      Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan test sensasi temperature dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dan dingin, dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan: panas / dingin / tidak tahu (test ini untuk membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau tidak ada sensibilitas).

e)      Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman indera perasa dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada kulit dengan dua peniti kemudian dengan satu peniti dan anjurkan klien mengatakan mana yang lebih tajam, satu tusukan atau dua tusukan.

5)      Refleks Kedalaman Tendon

a)      Refleks Fisiologis

1)      Refleks Pectoralis:

-       Atur lengan semi abduksi, lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior axilla, dan perhatikan reaksi yang terjadi.

2)      Refleks biceps:

-       Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku klien dan lakukan perkusi pada insersio Musculus Biseps Brachi, perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

3)      Refleks triceps:

-       Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada lengan bawah anda. Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triseps Brachi dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

4)      Refleks Brachiradialis:

-       Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping klien dengan rileks dan lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

5)      Refleks fleksor jari-jari:

-       Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks, letakkan jari-jari anda di atas jari-jari klien, dan lakukan perkusi di atas jari-jari anda. Lihat reaksinya.

6)      Refleks patella:

-       Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling), lakukan perkusi pada tendon patella, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

7)      Refleks achiles:

-       Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus (telapak kaki ditahan), lakukan perkusi pada tendon achiles, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

Berikan nilai respon refleks sebagai berikut:

Nilai 0 (0)                 :    tidak ada respon

Nilai 1 (+)                 :    respon lemah (berkurang)

Nilai 2 (++)              :    aktif (normal)

Nilai 3 (+++)           :    peningkatan respon (hiperaktif sedikit)

Nilai 4 (++++)         :    respon cepat sebentar atau kejang klonik sementara

                                                 Nilai 5 (+++++)      :    respon sangat cepat dengan kejang klonik yang terus menerus

b)      Refleks patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada ekstimitas pada kasus-kasus tertentu)

1)      Refleks babinski:

-       Lakukan penggoresan pada telapan kaki dengan menggunakan benda tumpul dari belakang menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial menuju ke ibu jari kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

2)      Refleks chaddock:

-       Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul dari tepi kaki mulai dari maleolus lateralis menuju ke kelingking dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

3)      Refleks schaefner:

-       Lakukan penekanan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

4)      Refleks oppenheim:

-       Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patella sepanjang daerah tibialis anterior media menuju ke kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

5)      Refleks Gordon:

-       Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrochemius, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

6)      Refleks bing:

-       Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral / sisi luar kaki, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

7)      Refleks gonda:

-       Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

b.      Lakukan pemeriksaan status mental :

Perhatikan:

1)      Kondisi emosi klien / perasaan klien

-     Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira)

-     Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.

2)      Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu (sesuai / tidak) kalau ada ketidaksesuaian sebutkan.

3)      Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:

-     Apakah klien mampu mengingat dengan cepat, mengingat hal-hal yang baru terjadi dan ingatan masa lalu.

-     Bagaimana atensi / perhatikan klien terhadap lingkungan sekitarnya, dan hal-hal yang terjadi pada dirinya.

-     Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah dia mengambil keputusan dengan baik.

-     Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien menyebutkan huruf-huruf secara berurutan atau menghitung ke belakang / terbalik secara cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua – dua, atau tiga – tiga.

4)      Amati kemauan / motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu pekerjaan: misal kemauan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya (makan, minum, perawatan dll), sesuaikah dengan kemampuannya, kalau tidak sesuai cari penyebabnya.

5)      Bagaimana persepsi klien:

-     Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah perubahan dalam konsep diri klien: gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan peran).

6)      Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien:

-     Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien menggunakan bahasa / isyarat tertentu untuk mengungkapkan maksudnya, bila ada kelainan cari apa penyebabnya.